[서식 1]

【앞 면】
건축자재 시료채취 기록부
신청기관	접수번호: 접수일:
	성명(대표자)
	주소(사업장소재지)
시험기관
건축자재	건축자재명 : 규 격: 제조년월일 :	□ 신규 □ 재확인
	대상 건축자재 [ ] 접착제, [ ] 페인트, [ ] 실란트(sealant), [ ] 퍼티(putty), [ ] 벽지, [ ] 바닥재, [ ] 기타( )
	생산량(재고량)
	시료채취량
	채취장소
제조공정	제조공정		외주공정의 유무 □ 유 □ 무
	생산라인의 수
수입자재	제조회사 현황
	건축자재 주요 제조공정
시료채취일시 2023 년 월 일( ), : . 확인자 소속 성명 (인) 시료채취자 소속 성명 (인)

【뒷  면】

제조공정 사진

제조공정 개요도
주요 공정	주요 공정
대상제품 적재사진	대상제품 사진
시료채취사진	봉인된 시료운반사진